Sodeli & Cort 2018, Prestations 2018

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle de l’Assurance Maladie et/ou du tarif de convention ou d’autorité. Les remboursements de la garantie surcomplémentaire complètent les remboursements du régime maladie obligatoire et du ou des contrat(s) d’assurance maladie complémentaire dans la limite des frais réels et des plafonds de prise en charge prévus à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Depuis le 1^er janvier 2017, en application de l'article 83 de la loi n° 2016-41, le tiers payant est généralisé pour l'ensemble des professionnels de santé exerçant en ville aux bénéficiaires de l'Assurance Maladie atteints d'une affection de longue durée ainsi qu'aux bénéficiaires de l'Assurance Maternité sur la part des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie obligatoire.
Ces professionnels de santé exerçant en ville peuvent aussi appliquer le tiers payant sur la part couverte par leur organisme complémentaire dans la limite du tarif de responsabilité.

Les garanties excluent la prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ par acte, les majorations du reste à charge consécutives au non-respect du parcours de soins (accès à un médecin sans consultation du médecin traitant : le dépassement d’honoraires dit « DA » et la minoration du remboursement SS) ainsi que les franchises mises en place au 1^er janvier 2008 par les pouvoirs publics.

Les garanties ne prennent pas en charge, notamment :

• la participation forfaitaire de 1€ par acte ;
• la participation forfaitaire de 0,50€ par boîte de médicaments et par acte d’auxiliaire médical ;
• la participation forfaitaire de 2€ par transport médical ;
• les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés*.
  Ex. : accès à un médecin sans consultation préalable du médecin traitant

Elles respectent les obligations issues du décret du 18 novembre 2014 à savoir :

• la limitation des remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins non signataires du contrat d’accès aux soins ;
• la prise en charge intégrale du forfait journalier en hospitalisation ;
• la périodicité pour les prestations d’équipement optique (verres + monture) ;
• les planchers et plafonds pour les équipements optiques qui pourront impliquer une prestation différente de celle issue du calcul utilisant les valeurs de la grille suivante.